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4.心悸的病史采集要点
【病历摘要】男性,42岁。反复出现上腹痛6年,再发1周,呕血、黑粪1天。患者6年来每于初冬季节反复出现上腹痛,多为空腹痛,进食可缓解,服用法莫替丁有效。1周来因受凉 和劳累再次出现上述症状,自服中药无明显好转。1天来呕吐咖啡样物1次,约200ml,排黑色不成形粪便共 3次,总量约900ml。自觉乏力、心悸。体重无明显下降。既往史:无肝、胆疾病史。不饮酒,吸烟3年,每天10支。体格检查:体温36·8 ℃,脉搏96次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。神志清楚,查体合作,自动体 位,轻度贫血貌。未见肝掌及蜘蛛痣,巩膜无黄染,结膜轻度苍白。心、肺无异常。腹平软,剑突下轻度压 痛,无反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,肠鸣音10次/分。实验室检查:白细胞6·5 ×109/L,中性粒细胞0·7 0,血红蛋白92g/L,血小板200×109/L。
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