试题答案：
参考答案：分析步骤：（22分）
<1>、初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：（5分）
①风湿性心脏瓣膜病
②二尖瓣狭窄并关闭不全
③心界不大
④心律失常-心房颤动
⑤心功能Ⅱ级（NYHA分级）
(2)诊断依据（3分）
①中年男性，慢性病程，急性加重。
②患者劳累后心悸、气促10年，3小时前突发咯血约50ml。
③既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。
④查体心界不大，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期 隆隆样杂音。
⑤辅助检查ECG，胸片，UCG暂缺。
<2>、鉴别诊断（6分）
(1)支气管扩张：多表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音，而心 脏查体多正常，与本患者不符。可进一步查胸片，必要时查HRCT以除外。
(2)肺栓塞：常有长期卧床、下肢深静脉血栓病史。表现为突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，查体可见急性 肺动脉高压和右心功能不全的体征，D-dimer阴性可除外。必要时可行肺通气/灌注扫描，肺CT进一步除外。
(3)上消化道出血：多有肝硬化、消化性溃疡、急性应激事件等基础病史。表现为呕血，而非咯血，结合基础 病史及临床表现考虑本病可能性小。必要时可行胃镜检查以除外。
<3>、进一步检查（4分）
(1)心电图。
(2)超声心动图。
(3)胸部X线。
(4)肺部增强CT。
(5)肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链O。
(6)腹部B超及必要时做胃肠检查。
(7)心导管检查及心室造影。
<4>、治疗原则（4分）
(1)一般治疗：休息、坐位、限盐、吸氧等。
(2)药物治疗
①用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。
②可应用洋地黄类药物控制心室率在70～80次/分。
③咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物，但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。
(3)外科治疗：瓣膜置换术。
